世界卫生组织认为八成健康问题可在基层解决专家认为广州最亟待解决问题是培养全科医生
一向含蓄内敛的英国人，在伦敦奥运开幕式上把NHS作为一项骄傲向世人展示。NHS，即英国国家医疗服务体系，在2014年一份对11个欧美发达国家医疗系统评估的研究中，名列榜首。人们公认，NHS成功的关键在于有坚实的初级卫生保健作为基础。
日前，广州市卫生局派出14名来自卫生行政部门、基层医疗机构骨干，赴英国伯明翰进行为期三周的社区卫生管理培训。本报特派记者随团了解到，英国人看病习惯、流程和模式和我们有诸多不同，甚至多少有些不可想象—看病免费，不需带病历，但不是想看就能看，必须先预约;要上大医院看专家，先得经过社区全科医生评估，认为需要才能转诊;患者生命的终点，不一定是在大医院的病床上，还可以是养老院、临终关怀中心或是温暖的家中……
至于广州，发展基层医疗已有多年，却仍面临多重困境，“大病进医院、小病在社区”的医疗卫生服务未真正形成。今年广州出台“1+3”政策文件，剑指目前广州市基层医疗卫生工作瓶颈问题，描绘出一幅“医生够水平、就诊够方便、看病够实惠、常用药够用”的愿景。
英国国家医疗服务体系
成功关键在于有坚实的初级卫生保健作基础
美国联邦基金是致力于改善医疗服务体系的私人基金会。今年该基金对11个西方发达国家的总体医疗服务状况进行的调查中，英国在医疗的有效性、医疗安全、医疗服务的协调性、效率、公平等9项指标中的7项获得第一。
1948年NHS设置时的最初原则，就是免费使用，时至今日，用GDP的9.4%就实现了全民免费医疗。英国医学科学院院士、伯明翰大学医学院教授郑家强介绍，NHS的主要资金来源为税收，它的高经济效益主要归功于面向全民、免费的初级保健体系为整个医疗系统起到“看门”的作用，确保患者各得其所，能在适当的医疗机构获得适合于其病情的治疗;而医疗资源亦用得其所—初级保健用20%的资源，看了全英国80%的病，“测算显示，一个病人在大医院住院一天的费用，够全科医生管他一年。”
NHS中，多方皆大欢喜：经济高效节省了财政的医保支出，政府满意;每个居民都能获得免费医疗服务，63%的英国国民认为NHS已经很好、只需微调。全科医生在英国是一个备受尊敬与信任的职业，平均收入与专科医生持平，不少成绩优秀的医学生会选择读全科。
全科诊所：用20%的资源看全国80%的病
每个在英国居留6个月以上的人，注册后都能享受NHS的免费医疗服务。除了急诊以外，每一次看病都必须事先预约。全科诊所是医疗服务的第一站，医生收入根据注册人数和提供的服务由政府财政预算支付。
记者跟随市卫生局培训班成员，来到伯明翰Harborne的全科诊所。因事先都有预约，现场等候的患者始终没有超过两人，每十来分钟才有患者出入。诊桌、简易病床、洗手池，加上体温计、血压计、体重秤、视力表等简单工具，就是诊室的标准配置。
在诊所的病历储存室，负责人SueSmith抽出一包厚实的档案，里面是一名67岁老人出生至今的医疗记录。全科诊所是患者所有医疗信息的保存者，专科医院、药店关于患者的信息也通通来自于诊所，医院的检查、治疗记录，最终都要回到全科诊所保存，才算走完转诊流程，医院才能获得政府所拨的治疗经费。
全科医生对于疾病高危人群，每年至少要主动为他们做一次体检，行动不便的患者，还会上门家访。医患间的信任逐渐累积。记者注意到，全科医生出诊不穿白大褂，一些医生还会在诊桌放上“全家福”，也不介意与患者谈论自己的家庭。这些细节都向患者传达着“我和你是朋友”的信息。事实上，英国的全科医生往往就是一个家族的多年朋友。
看病后，患者要自己到药店免费取药(仅少部分需支付约8英镑处方费);需转诊的可以网上选择或由全科医生推荐预约全国任何医院的专科医生，由全科开出转诊信，附上患者过往的医疗信息转到转诊的医院。据介绍，卫生系统每年都会考核，假如一个全科医生开药、转诊比例明显高于地区平均值，需要接受调查，严重者诊所牌照都会被吊销，防止全科医生开“人情方”或随意转诊的情况。
大医院：经全科诊所评估认为需要才能转诊
伯明翰伊丽莎白女王医院是一家热门的转诊去向医院。这家英国最大的独体医院每年门诊加住院人次为80万。所有患者同样按预约到医院就诊。这天上午10时，培训班一行来到医院参观时，并没有扑面而来的消毒水味以及焦急的轮候人群。就像是刚开门不久的购物中心，咨询处旁只有10多人等候咨询。
该院相关负责人介绍，专科医生获分派转诊病例后，首先要查看转诊信中患者病史及治疗史，与全科医生共同讨论，患者是否确实需要到大医院治疗。经过大医院检查或治疗后的患者，会下转重新回到初级卫生保健层面，专科医生的下转信函会解释医院内的医疗措施，说明接下来的所需跟进治疗、护理、复诊时间等，70%的患者从大医院转回初级卫生保健后，不需要再次转诊到大医院。
临终关怀：可在社区甚至家中进行
在我国，“医院病床上”是不少人设想中的生命终点。在英国，当病情进展到专科医生已束手无策、后续仅需基础治疗或护理时，越来越多老年人或癌症患者回到社区，无论是在家还是在养老院，都能享受到NHS提供的医护、心理、社会支持等免费临终关怀服务。
英国国家临终关怀医疗学术领头人KeriThomas教授介绍，15年前英国开始推广临终关怀标准，全国已有5500名临终关怀专科医生，一线从业者达250万。如今全英患者有四成左右是在家中、养老院或临终关怀中心去世，11%的患者在死亡前接受过临终服务。
推广临终关怀服务，使患者在社区养老院和家中都能接受到他们所需的基本医护服务，减少因“过度医院化”所花费的医疗卫生开支，也使大医院的医疗资源用到更有需要的患者身上。
理想全科医生是患者“导航”
初级保健中的全科医生，如何为整个医疗系统“看门”?
英国医学教育局分管中西大区全科医生培养的负责人MikeDeigham解释，在英国，一个医学院本科毕业生要在完成两年基础轮岗培训后，再培训5年才能成为独立执业的全科医生，业务水平有保障。全科诊所是私人所有，但他们不从患者身上收取基本医疗、健康管理或是公共卫生的费用，这些费用由NHS拨付。
MikeDeigham表示，“全科医生”不是要解决“全部病痛”，“老龄化社会，许多患者多病在身，他们未必知道自己应该找哪个专科。此时，全科医生是各种医疗资源的协调者，帮患者找到最恰当的医疗资源，哪种情况可在全科诊所处理，哪种情况下应该转到医院、进去后该去哪个专科，这就是他们‘看门’、‘指路’的作用。”
专家把脉广州医疗
社区医疗不改变医改难以成功
世界卫生组织认为，居民80%以上的健康问题可以在基层得到解决。NHS经验证实了这点。广州在上一轮医改，就把重点放在发展基层医疗，四年过去，目前广州基层医疗机构只负担起30%的门急诊业务，尚未成为承担居民基本医疗服务的主体。
这两年广州市卫生局牵头进行了多次调研。结果发现基层医疗卫生五大方面的问题，环环相扣。在英国伯明翰采访期间，记者邀请对中、英医疗体制皆有研究的英国医学科学院院士、英国伯明翰大学医学院教授郑家强，为广州的基层医疗服务的诸多症结“把脉”、“开药”。
英国医学科学院院士、英国伯明翰大学医学院教授郑家强，身兼北京大学医学部全科医学系主任、客座教授，亦是广州市荣誉市民。常年往返中英进行医疗合作交流，他对两国的医疗体系均有深刻见解。他表示，在英国，患者看病并不像中国患者那样拥有自由选择权，非急症患者若需转诊到大医院，最多可能要等候6个月。但郑家强认为，中国大医院的医生留给每个病人往往只有两三分钟，医患间都很陌生，患者没时间说清楚主诉，医生担心纠纷，只能多开大检查，医患没有足够时间沟通，信任难以建立。
英国模式有序、分级就诊，避免医疗资源浪费，医疗系统运作的效率更高，使维持看病免费政策成为可能。
郑家强直言，发展基层医疗，是解决“看病难看病贵”的关键，“我坚信，如果社区医疗不改变，医改再怎么改，也不会成功。”
把脉：
五大问题一环扣一环
对于广州基层卫生工作现状，这两年广州市卫生局牵头进行了多次调研。结果显示，广州市基层医疗卫生工作，主要存在机构建设、人员编制、全科医生匮乏、基本药物不能完全满足临床用药、群众利用率不高等五大问题。
记者发现，目前基层的各大问题环环相扣。比如，居民对社区缺乏信任、利用率低很大程度源于社区医生整体水平不高。可是，以目前广州社区医生的薪酬待遇、社会地位、晋升途径，很难吸引、留住人才;而如果从现有人手中抽调进行培训，工作人手更捉襟见肘，进一步影响医疗服务和公共卫生服务质量，又引出两方面结果：居民信任度无从提升;家庭病床等本可在社区开展的服务因人手短缺而缺位，患者不得不到上级医院就诊。基层用药品种少，也造成部分患者“回流”大医院。
有参加市卫生局的伯明翰社区卫生管理培训的学员认为，正因为问题“拎起一个带起一串”，英国的初级保健模式广州不能直接照搬：“全科医生培养刚起步，不少人是从专科转岗来的，起不到‘守门人’的作用’。医改‘按下葫芦浮起瓢’，实行收支两条线后有点像‘大锅饭’，待遇上不去，难招到人才。加上基药少，不少老人家要回流到大医院开药……这些必须由顶层设计来解决。”
开方：
亟须培养全科人才
广州基层医疗面临的问题盘根交错，要发展基层医疗、推行分级诊疗，首先应该从哪里着手?
郑家强认为，几十年前中国老百姓看病都需先到单位的卫生院看病，到大医院必须凭单位介绍信。只不过近三十年来，老百姓习惯了就医自由选择。广州要重新引入基层医疗，困难的症结在于“人”，在全科医生未培养起来时，强迫进行社区首诊，并不现实。
“首要解决的是全科医生人才不够。四川10月起全面启动分级诊疗，力推基层首诊制度;北京大学全科医学专业明年就有第一批毕业生;广州也已经开始相关工作，希望几年后能改观。”他指出，中国政府对医疗的投入并不算少，关键是有没有科学地分配资源，是投入到大医院硬件设施，还是投入到“人”，尤其是全科医生培养和师资、待遇提升等。
其次，医保政策应该倾斜引导居民到基层医疗机构，除了增加报销比例，还可以先试点部分常见病种社区首诊，否则不能报销，“起码让老百姓知道有个地方，不用排长队，简单病也能看好。有事可以回来找全科医生转诊、挂号，你的糖尿病没有管理好，和你签约的全科医生有责任。这和大医院看病单向交流的方式不同。”
另外，郑家强建议建立基层医疗服务与养老服务衔接，“不一定所有患者都需要大医院的治疗，有时候大医院不能再为患者延长寿命，患者整天在医院病床躺着，生活质量下降，对医疗资源也是一种浪费。”
中英医疗
模式差异
中国大医院的医生留给每个病人往往只有两三分钟，医患间都很陌生，患者没时间说清楚主诉，医生担心纠纷，只能多开大检查，医患没有足够时间沟通，信任难以建立。
英国模式有序、分级就诊，避免医疗资源浪费，医疗系统运作的效率更高，使维持看病免费政策成为可能。
广州基层医疗
5大问题
机构建设
人员编制
全科医生匮乏
基本药物不能完全满足临床用药
群众利用率不高
广州基层医疗
4大发展愿景
医生够水平
就诊够方便
看病够实惠
常用药够用
英国NHS找到了使有限的医疗服务尽可能高效地满足医疗需求的道路。不过，纵然是世界排名第一的英国NHS，国民也有候诊时间过长的抱怨。现在广州市民能够享受的就医自由选择权，也是NHS无法提供的。加上人才队伍、就医习惯和观念等条件尚未具备，广州不能照搬英国的强制社区首诊模式。
目前广州的“1+3”文件推行分级诊疗，本质上也是寻求医疗资源优化再配置：使医疗资源恰到好处地分配给不同病患，小病者不需要过度医疗、不需医生“高配”，大病者能得到及时有针对性的救治。“1+3”文件描绘出的广州基层医疗的美好愿景着实吸引人，部分区域也已先行先试。然而，面对“一环扣一环”的瓶颈，要实现这一愿景，政府的魄力、决心，卫生、人事、医保等相关部门的统一认识、相互配合，市民的耐心与信心，都不可或缺。假如到大医院看感冒发烧的病人占比开始持续下降，或许就离美好愿景不远了。
记者
手记
广州基层医疗发展愿景
就诊够方便
常用药够用
今年6月3日和4月21日，市委常委会和市政府常务会分别审议并通过了4个关于广州医疗卫生工作的“重磅文件”—《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》及3个配套文件，简称“1+3”文件。从机构设置、人员编制、人才培养、运营管理、服务能力提升等方面统筹部署，重点解决广州市基层医疗卫生工作瓶颈问题，全面提升基层医疗卫生服务水平，建立新型医疗卫生服务体系，实现“小病不出社区、康复在社区”的目标。
广州基层医疗卫生工作会往什么方向发展?给老百姓就医带来怎样的改变?广州市政协副主席、广州市卫生局局长陈怡霓接受本报记者独家专访时指出，医生够水平、就诊够方便、看病够实惠、常用药够用将是广州的基层医疗的四大特点。
全科医生需脱产培训3年
“我们做过调查，推广基层医疗，居民最关心的是：那里的医生能看好我的病吗?所以‘1+3’文件的实施路径图中，全科医生培养是第一步，在文件还没发出前，我们已着手培养。”陈怡霓介绍，“1+3”文件中的一大突破，是第一次明确全科医生3年脱产规范化培训学费由市区财政出，其间工资照领，三年培训后，符合国家学位要求的临床医师，可以授予医学硕士学位。去年广州市卫生局委托中山大学培养的全科医师学院中，第一年就有9人已通过在职研究生全国英语和西医综合考试，可以开始准备硕士论文。
据介绍，广州将设立全科医生岗位津贴，并且正在向省里争取政策支持，为全科医生开设专门的职业晋升通道。
医联体内预约大医院有优先
根据“1+3”文件，广州将完善城市15分钟、农村30分钟卫生服务圈。今年荔湾、萝岗、南沙三区试点，40%的社区卫生服务中心和村卫生院开展全科医生契约服务。通过开展帮签约人预约诊疗、转诊转介、预防保健、上门探视、家庭病床、健康咨询等服务，逐步让基层全科医生承担起家庭医生和健康“守门人”职责。
“1+3”文件还提出建立双向转诊分级诊疗机制，今年在7区试点组建区域医疗联合体，明年各区都要建立。医联体由一家三甲医院和若干家二级或一级医院，加若干社区卫生服务中心或村卫生站组成，形成上下转诊顺畅的服务单元。居民可把自己的全部健康问题交由医联体解决。在医联体内率先推行脑卒中、脑外伤、周围神经病损等8个病种双向转诊，由基层全科医生为就诊居民预约医联体内上级医院门诊，可以免挂号费，优先预约、检查及入院。
基层转诊到大医院医保报销比例高10%
陈怡霓介绍，为引导居民到基层就诊，广州建立了医保倾斜政策。城镇职工到基层普通门诊看病，报销比例从75%提高到80%，比到定点大医院支付比例高了35%，加上实施国家基本药物制度，到基层看病的报销比例比其他医疗机构实际高40%。
另外，通过基层转诊到医院就诊，比起自己直接到医院就诊，报销比例提高10个百分点。现在只有8个病种可报销的“家庭病床”，准入范围也会扩大，把“65岁以上患慢性疾病长期卧床不起需治疗的”纳入家庭病床医保报销范围，更多人可享受家庭病床医疗待遇。
基层可配非基药零差率销售
和国内其他城市一样，广州的基层医疗机构也面临着“药不够用”的难题。近日，国家卫计委发文放开基层使用非基药的“口子”，今后基层医疗机构，如城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院，除了基本药物外，还可从医保或新农合药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的非基本药品，落实零差率销售。
广州“1+3”文件也提出，要在医联体内实现药品使用衔接。陈怡霓表示，广州将会根据国家、省卫生计生委的新政策，尽快研究医联体内的基层医疗机构使用非基药的比例。记者了解到，市内已有部分区在基层医疗机构试点“加药”。
