顾建文，博士导师、神经外科学教授;空军总医院副院长。
案例一、
受害者男性,47岁。急诊以头面部、胸腹部外伤伴昏迷两小时送来新疆某院,诊断:急性颅脑损伤、头面部皮肤裂伤、左胸肋骨骨折、闭合性腹部损伤并内脏破裂、失血性休克。神智不清,头面部多处皮肤裂伤,软组织肿胀,胸腹壁多发皮肤擦伤、裂伤,全腹肌紧张,移动性浊音(+)。腹腔大量积液。CT示:腹腔积液、内脏破裂。入院2小时急诊手术探查,术中见腹腔内积血1200m,l肠系膜破裂约10cm纵行裂孔,肠系膜血管在远侧1/3处断裂、出血。结扎止血,远侧肠管血运良好,冲洗腹腔后置盆腔引流,术中输红细胞悬液900m,l术后转送SICU监护治疗。经SICU六天抢救治疗后,神志渐恢复,但躁动,思维混乱。心理科医师诊断为:急性应激障碍。术后第八天患者渐出现恶心、呕吐、停止排气排便,腹胀明显,对症治疗后不能缓解,相关检查提示:不全性肠梗阻。考虑到不能除外肠系膜血管断裂结扎后引起远端肠管缺血性改变并不可逆性病理变化,遂决定手术治疗。诊断:1.头面部、胸腹、肢体多处皮肤裂伤;2.急性颅脑损伤并脑挫裂伤,脑外伤后遗症;3.左胸第9肋骨骨折并双侧胸腔积液;4.闭合性腹部损伤并肠系膜上动脉断裂、失血性休克;5.腹腔碾挫伤并粘连性肠梗阻、缺血性肠段萎缩:6.损伤性非结石性化脓性胆囊炎;7.急性应激障碍。
暴力直接、反复施予腹部,造成腹膜、胸膜、肠管及肠系膜广泛严重的碾搓性损伤,不同于一次性暴力冲击致伤的局限性损害。文献报道,当腹腔内脏器受到损伤或发生炎症以后,大量纤维素渗出,一般于三小时后即可形成纤维性粘连,而粘连的程度取决于浆膜的光滑和完整性。如创面粗糙则形成粘连严重,另一方面也取决于局部组织缺血状态,因缺血而有新生血管向缺血部位生长以致形成粘连。本例病程经过反映了两方面的因素:首先是暴力碾搓损伤腹膜、网膜、肠管和肠系膜,其次肠系膜血管断裂结扎造成阶段性小肠缺血性损害,浆膜缺血性损伤在伤后短时间内探查手术而必定无阳性发现,而后2-3周,损伤的病理结果导致粘连、梗阻的临床结局。突发暴力致伤,且经过多次手术创伤及脑功能损伤往往导致精神-神经功能异常,该病例历经昏迷-燥烦-认识异常过程,早期的镇静治疗及后期心理护理、家属陪伴、镇静镇痛类药物的合理应用,以及心理医师的疏导均对病人的身心健康恢复甚有益处。
特定条件下的暴力性直接、反复的闭合性腹部损伤,除急性腹腔脏器损伤的救治外,还应高度注意由于碾搓致炎症反应、增生引起腹腔浆膜面广泛、严重纤维性粘连形成过程的病理生理和临床表现。治疗过程中不仅急救还应防范继发并发症出现和对应的预防措施,这些都是临床医师们面临的新课题。
案例二、
某男,36岁,平素体健。某年凌晨,在一公共场所站立不稳顺势倒在楼梯上,被人在背部连踩数脚后即不省人事。急诊120当场后发现伤者呼吸停止,意识丧失,体温调节功能丧失,全身紫绀,后经呼吸机维持呼吸后,紫绀缓解,一直未出现意识、自主呼吸及体温调节,医院诊断为脑死亡,三天后心跳停止。尸表检验;1、全身及头部散在皮下出血。尸体解剖:1.冠状切开头皮全层,右颞部检见4cm×2cm头皮下出血,右额部检见1cm×0.3cm皮下出血,右侧颞肌检见范围为4cm×3cm的出血区,颅盖骨未见骨折。硬膜外、硬膜下未见出血及血肿,蛛网膜下腔广泛性出血。脑干于延髓脑桥沟处离断,并伴有出血;双侧小脑扁桃体部分缺损,并形成枕骨大孔疝;侧脑室积血;颅底未见骨折;2.脑干于中脑与脑桥之间腹面中间横断大于1/2,于桥脑与延髓之间完全断裂,断裂处见有出血;3.颈部皮下、肌层未见出血,舌骨未见骨折。胸部肌层未见出血,肋
骨未见骨折。胸腔未见积血、积液。心包未见破损,心包腔可见少量淡黄色液体。心脏、主动脉、肺动脉、冠状动脉未见异常。气管、支气管内未见异物,双肺未见异常;4、腹腔未见积血、积液,左肾包膜挫伤出血,范围为2cm×1cm,余腹腔各脏器均未见损伤,胃内检见约80ml黄色食糜,胃粘膜未见出血;5.沿死者背部纵行切开皮肤,于脊柱正中平肩胛骨下角处检见3cm×2cm肌肉出血。病理检验(镜下观):1、延髓、桥脑断面处脑组织:断面表面组织不平坦,个别脑实质凹凸不平,表面出血,断面下脑实质网状水肿,血管充血,个别神经元变性、周围小胶质细胞卫星样围绕,局灶区域纤维断裂;2、小脑:脑实质未见明显病变;3、大脑:脑实质蛛网膜下腔出血,脑实质未见明显病变,侧脑室腔面见出血。衣物检验:死者上衣背部见有数个鞋印。
一般来说,脑干损伤的常见机理有:(1)头部受钝性暴力作用,脑在颅内做直线加速或直线减速时,可使脑干与颅底斜坡、枕骨大孔或小脑天幕游离缘发生碰撞;(2)脑做旋转运动时,由于脑干与大脑之间产生剪切力而可使脑干撕裂、扭曲,其内血管也可因此破裂出血:(3)枕部受外力直接打击时,通过力的传导或(和)骨折片的移位,也能直接引起脑干损伤;(4)颈部受外力作用发生过伸运动或挥鞭样运动时,可导致桥脑与延髓,或中脑与脑桥之间断裂。通常情况下,背部被踩踏不会导致脑干损伤。在尸体解剖过程中,发现死者脑干断裂时,大家都对脑干断裂是怎样形成的陷入了困惑。经过详细的现场勘验,尸体检验及调查得出死者系被人踩踏背部致脑干损伤死亡。主要理由头部被固定于楼梯拐角处,背部被踩踏时,通过力的传导作用,使颈部产生过伸运动,因而产生剪切力使桥脑与延髓完全断裂,中脑与脑桥之间部分断裂脑干断裂使整个脊神经系统与大脑的联系丧失,立即丧失运动能力。
2010年11月22日是柬埔寨为期3天的传统节日送水节的最后一天，当时全国各地约有300万人涌向金边观看在王宫前的洞里萨河上举行的龙舟大赛以及在金边钻石岛等地的庆祝活动。当地时间23时左右，通向钻石岛的一座桥梁由于大量的人群拥挤过桥，桥体出现晃动，人群中一声“桥塌了”的喊叫造成人们的恐慌，导致秩序混乱，人们互相拥挤踩踏在一起。当局派警察维持秩序，用催泪弹驱散人群，不但没有解决问题，反而使现场更加混乱，加大了人员伤亡，最终导致死亡378人，受伤755人的惨剧。不少人情急之下跳进河中才得以生还，有幸存者表示，自己是在混乱中跌倒后被人拉起来，才幸免于难。2010年11月29日，新疆阿克苏市的一所小学校又发生踩踏事件。29日中午12时许，正是学校课间操时间(乌鲁木齐与北京有2个小时的时差，北京时间10时)，阿克苏第五小学的学生们下楼至楼梯口时发生拥挤，在教学楼二楼通往一楼狭窄的楼梯上，前面的学生摔倒后，后面的学生冲下楼梯引起踩踏，致使铁制的楼梯扶手被挤歪变形，造成大量学生被挤伤、摔伤，123名学生被送往阿克苏地区第一人民医院进行救治。其中，41名住院学生中有1人因脏器严重受损报病危，有6人重伤，另有34人为轻伤。2004年元宵节发生在北京密云灯会踩踏事故，死亡37人的惨痛教训，时隔数年仍然记忆犹新。为了避免踩踏事件的重复发生，应提前采取措施进行预防。一旦事件突发，启动应急预案进行现场疏导、现场急救，最大限度地减少人员伤亡和损失。踩踏事件易发因素
1.踩踏致伤通常发生于空间有限、人群相对集中的公共场所，如足球场等体育场馆、灯会等娱乐活动场所、室内通道或楼梯、影院、酒吧、夜总会、宗教朝圣的仪式上、彩票销售点、超载的车辆、航行中学校踩踏事件的轮船等。这些场所本身都隐藏着潜在的危险因素，再加之管理不善，极易造成人群骚动，秩序混乱，人流四面拥挤，一旦有人跌倒，更易被其他人踩踏致伤。
2.踩踏事件易发地形，如拱形桥、楼梯拐角、光线不良的狭窄通道、复杂地形等。
3.踩踏伤大多源于意外事故或突发事件，不管是自然灾害还是事故灾难，往往造成大批的人员伤亡。在现场，人们一个叠一个跌倒挤压受伤，跌倒的人无力站起来而加重损伤。有时人群像叠罗汉一样，有数层高，被压在最下面的人伤亡最严重。踩踏伤的伤害特点踩踏伤的伤情与受到踩踏用
力的部位有关。实际上，踩踏伤造成的内伤比外伤多。很多伤员表面并无伤口，但是内伤很重，发生昏迷、呼吸困难、窒息等严重情况，危在旦夕。
1.胸部受到踩压，伤者发生窒息，空气不能由肺内排出，胸腔压力骤然升高，引起上半身毛细血管扩张破裂，造成头面部、颈部、肩部、上胸部皮肤点状出血，如同玫瑰疹子一样。胸部受踩踏后，可合并肋骨骨折、气胸、血胸、心脏或肺挫伤，导致呼吸突然停止死亡。
2.头面部受到踩踏，颈部皮肤大片紫红斑，肩部、上胸部针尖大小皮下出血点，皮下淤斑，可引起眼结膜出血，耳鼻出血、耳鸣或鼓膜穿孔引起耳聋，还可引起视力减退、失明。踩踏伤的预防与避险
1.组织大型集会时，组织者要做好应急准备，制订紧急应对措施，必要时限制人流，杜绝踩踏事件发生。2010年7月25日发生的德国音乐节踩踏事件，就是在只能容纳20万人的场地涌进100多万人造成的。
2.中小学校因学生集中流动且年龄小，遇上易发因素就极易发生踩踏事件，所以应该利用各种形式，有针对性地进行宣传教育，杜绝类似事件的发生。
3.公共场所如果发生人群骚动，秩序混乱，应有人立即组织疏散引导，组成“人墙”，有序疏散，并维持秩序。
4.已被裹挟到拥挤的人群中时，切记与大多数人的前进方向保持一致，不要试图超过别人，更不要逆行，避免被绊倒。在人流中行走脚下要敏感些，千万不能被绊倒，遇到台阶或楼梯时，尽量抓住扶手，防止跌倒，避免自己成为踩踏事件
的诱发因素。
5.发生火灾、地震等灾难时不能盲目地随人流奔跑逃生，以免被挤压踩踏致伤。在人群中，遇到混乱局面，个人应尽量避开人群，向人流少或不同的方向疏散。此时，可用两肘撑开平放在胸前，形成一定的空间，以此保护胸部的肺、心脏不遭挤压。
6.如果被推倒或已被挤压在地，又无法站起来时，一旦人群从身上踩踏而过，是最危险的。这时应设法靠近墙壁，身体蜷成球状，双手在颈后抱住后脑勺，双肘撑地，使胸部稍稍离开地面，即使肘部磨破出血，也不改变姿势。如有可能，最好抓住一件牢靠的物体。面对混乱的场面，良好的心理素质是顺利逃生的重要因素，争取做到遇事不慌，否则大家都争先恐后往外逃的话，可能会加剧危险，甚至出现谁都逃不出来的严重后果。
7.发现前面有人跌倒，应马上停下脚步，同时大声呼救，尽快让后面的人知道前面发生什么事情，人员拥挤特殊地形否则后面的人群继续向前拥挤，就非常容易发生拥挤踩踏事故。同时，要及时采取保护已倒下人的措施：由一人或几人迅速组成保护区或“人墙”，围住跌倒的人，使其立即站起来，以免踩踏致伤。
8.当带着孩子遭遇拥挤的人群，最好抱起孩子，避免在混乱中受伤。在历次的踩踏事件中，儿童妇女被伤害的比率很高。踩踏伤现场急救原则
1.发生踩踏的群体伤害，必须立即向“120”急救中心报告并向政府部门报告，以便展开有效的现场急救。
2.首先保证现场环境安全，在维持好秩序的情况下开展急救。因为在踩踏伤的现场，人压人，人挤人，要想救人，存在极大的困难。出现大量人员伤亡时，应先救重伤员。
3.现场急救时，一般不应随便移动伤员，而是就地评估伤势进行现场急救。但是在踩踏事件现场，人群相互挤压在一起，不利于评估伤势和进行急救。因此，要首先解除挤压，即要把压在上面的伤员移开。这时，就要注意在移动伤员的过程中一定要防止伤员的伤势加重。搬运时，可采取如图所示的“水平搬抬法”。对于怀疑颈椎损伤的伤者，应注意保持头颈与躯体的中立位，不要使颈部扭曲和屈曲。
4.对于踩踏伤来说，最重要的是窒息和呼吸停止的急救。其具体做法是：把伤员从危险中解救到相对安全的地方后，即检查有无意识反应，即大声叫喊并拍打伤者肩膀，同时观察有无呼吸。如果无意识反应，说明伤势严重。这时，首先要帮助伤者开放呼吸道，并且使空气流通，有条件的话，可给予及时的吸氧。如果既无意识反应又无呼吸，说明已死亡，应立即进行现场心肺复苏。先进行胸外心脏按压，然后进行口对口人工呼吸，坚持做下去，直到交给医务人员为止。
5.对于存活的伤员，初步检查伤势，进行止血、包扎、固定。
胸部外伤导致呼吸困难或反常呼吸的伤者，往往是多处多段肋骨骨折。此时，可用毛巾、三角巾等包扎胸部进行临时固定，尽快送医院处理。
对于主流的人流调度方法包括基于距离算法的人流调度方式、基于神经网络算法的调度方式和基于蚁群算法的调度方式。其中，以距离和方向为基础的调度方法是最为热门的方式，平均起高效性和易用性，成为众多研究的首选。当今的各种活动的现场环境相对比较复杂，在人员密集区域中一旦发生踩踏事件将造成人流信息的无序化变化，人流密度和运动方向具有极强的非线性和突变性。传统的以距离和方向为基础的疏散路径诱导方法仅仅是针对有序的、平稳的人流密度变化进行疏散路径选取，一些非线性和突变性的人流信息不能在诱导模型中得到充分的反应，一旦大规模踩踏事件发生，会发生人流的无序流动，在小区域中，人流密度和人流方向都会发生非线性较强的突变，这是由于突变性的存在，诱导模型的稳定性会被严重破坏。造成各种疏散的手段和措施失效，不能很好的完成踩踏事件当中完成人员的快速准确疏散。
为了避免上述问题，一种基于突变人流诱导的快速疏散模型。在传统模型的基础上，引入人流方向突然变异算子和人流密度变异算子，将踩踏事件中人流的密度和方向突变的非线性充分考虑进模型，结合方向和密度变异的因素，提取局部区域人流突变参数，并将其反馈到诱导控制端，从而提高疏散速度和准确性。
