受访专家:
解放军陆军总医院神经内科主任张微微
北京友谊医院神经内科主任医师郭燕军
2018年9月21日,是第25个世界阿尔茨海默病日。1906年,德国医生阿洛依斯·阿尔茨海默对该病做出了描述,1910年以其名字命名为“阿尔茨海默病”(俗称“老年痴呆”)。100多年来,人们对该病的认识越来越多,但治愈它的药物至今仍未研发出来。数据显示,近年来该病新药研发的失败率高达99%。在这种情况下,科学用药尤为重要。本期专家将就临床用药做出详解。
不可逆转,但可控制
阿尔茨海默病是一组病因未明的原发性神经退行性疾病,主要表现为以记忆力下降为主的认知功能障碍、精神行为异常和日常生活能力减退。患者会随时间推移,逐渐丧失生活自理能力,不会穿衣服、不知饥饱、回家走失甚至不认识最亲的家人。目前,全世界约有5000万该病患者,每年新增病例1000万,平均每3秒钟就有1例。阿尔茨海默病防治协会曾指出,中国的该病患者数量已居世界之首,65岁以上老年人患病率超5%,85岁以上达到20%。随着老龄化的深入,患病人数仍会不断攀升,急需能有效治疗的药物。
美国药品研究和制造商协会的报告显示,在1998～2014年间,共有123种治疗阿尔茨海默病的在研药物出现,但只有4种获得美国食品和药品监督管理局(FDA)的批准。到2017年,有85种不同的阿尔茨海默病药物终止研发。
解放军陆军总医院神经内科主任张微微说,从1987年开始,学界发现,该病与大脑中异常累积的β淀粉样蛋白和Tau蛋白有关,很多新药以此为靶点。尽管药物临床试验消除了β淀粉样蛋白累积形成的老年斑,却不能挽救已经退行性改变的神经元。阿尔茨海默病是大脑神经系统的退行性改变,形态学看到的是脑萎缩,病理学看到的是β淀粉样蛋白、Tau蛋白沉积,以及脑小血管的迂曲、闭塞等缺血或微出血改变等,一旦发生就无法逆转。所以,目前确实没有任何一种药物足以终止或逆转病程,但这不代表无药可用。如果患者及早发现并治疗,药物是可以减轻症状并延缓疾病发展的。
一线用药,主要有两类
目前主流的两类药物是胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体抑制剂。张微微表示,这两类能作为主流药物,是因其对神经递质——胆碱酯酶或谷氨酸的干预,可有效减轻症状和减缓疾病进展。
乙酰胆碱和胆碱酯酶是一对平衡的介质。阿尔茨海默病患者脑中胆碱能神经元会减少,导致乙酰胆碱释放减少,但胆碱酯酶含量并不减少,由此,产生了不平衡现象,继而出现记忆力减退和识别障碍。因此,通过抑制乙酰胆碱水解来平衡这对介质在脑内的含量,可以延缓病程发展。目前临床中主要使用的药物是安里申(多奈哌齐片)、艾斯能(卡巴拉汀)、加兰他敏、哈伯因(石杉碱甲)。为了降低药物服用可能引起的一些恶心、腹泻等胃肠道副反应,艾斯能透皮贴剂和安里申口腔崩解片也相继被研发出来。
其中,安里申自2006年获FDA批准以来,一直是临床中最常使用的一款用于中、重度阿尔茨海默病的药物,并于2009年纳入我国医保目录。后三者主要对改善轻、中度阿尔茨海默病疗效较好。其中哈伯因是我国医药工作者从中草药千层塔中提取的一种高效、高选择性的胆碱酯酶抑制剂,1994年被批准用于老年痴呆治疗。但它与其他几种药物相比,抑制作用相对较弱。
谷氨酸是人脑中具有兴奋作用的一种神经递质,它会过于刺激中枢神经系统的N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体,导致神经细胞坏死并产生认知损害。盐酸美金刚可阻断NMDA受体的活性,是一种非竞争性的NMDA受体拮抗剂,早在2003年就被FDA批准用于治疗中、重度阿尔茨海默病。多年临床使用结果显示,其副作用小,安全性高,治疗地位不可替代。
辅助用药,保护脑神经
北京友谊医院神经内科主任医师郭燕军介绍,阿尔茨海默病发病机制复杂,且很多老年患者合并脑血管病,故临床用药时一般会联合使用一些改善脑循环药物、神经保护剂、钙通道阻滞剂等,通过综合治疗来减缓患者脑萎缩、神经细胞丢失的情况,以维持神经细胞的功能。
改善脑循环的药物可刺激大脑血液循环和供氧,促进脑组织代谢,对部分轻度记忆力减退有改善作用,常用的药物有脑复康(吡拉西坦)、奥拉西坦、银杏叶制剂等。保护神经的药物,主要是通过抗氧化作用来保护神经,可使痴呆症状有所改善。例如,维生素C和维生素E等。
目前,中医药在阿尔茨海默病中的使用成了我国独特的一种用药方式。有研究表明,人参、刺五加、银杏、石杉等中药材均具有一定的益智和提高记忆的效果。中医治疗多为系统性治疗,可作辅助用药,尤其一些中成药的抗痴呆作用在临床中已得到认可。
非药物治疗更加重要
郭燕军表示,治疗阿尔茨海默病需要实施有效的非药物干预,从临床经验来看,非药物“治疗”可能更提高疗效。她提出4点建议:
保持心情愉快。患者首先要有乐观、宽容、热爱生活的积极心态,多与周围环境和人群进行接触,加强社交和认知功能。
改善饮食。推荐地中海饮食,即多补充牛奶、鸡蛋、鱼、肉等优质蛋白,可对大脑机能有强化作用;大量的蔬菜、水果及豆制品可补充维生素B、C、E,防止营养不足引起的智能障碍。
适当体力活动。老年人坚持一定量的体力活动,如太极拳、广场舞等,不仅能促进血液循环及新陈代谢,还能加强神经系统的活动。
加强护理。病人由于病情的发展,会出现诸如自伤、伤人、毁物、走丢、纵火等行为,家属应安排专人照看,以防发生不测。
“上了年纪的老人,很多都无法回避阿尔茨海默病。”张微微说,许多患者发现患病时,就已经失去认知和活动能力,但其实该病病程有8～20年,如能在轻、中度时期及时用药,对患者改善病情非常有利。她建议,有家族遗传倾向的中老年人,60岁之前就应当接受专业咨询,并进行必要的量表筛查。
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