空军总医院神经外科周岩副主任
对于垂体腺瘤的手术治疗，目前全世界的医生采用微创经鼻蝶入路，这可以完成绝大多数垂体腺瘤的切除。入路是一样，但是操作方法有两种，一种是在显微镜下完成操作，另一种是在神经内镜下完成。孰优孰劣，目前主要是根据手术医生的个人经验和操作的熟练程度。结合文献内容，浅谈自己的个人体会。
【两种术式手术入路的解剖差异】
显微镜下和神经内镜下垂体瘤切除术基本手术入路相似，均通过鼻腔进入蝶窦，咬(或磨)除蝶窦前(下)壁，进入蝶窦内清除相应的蝶窦分隔和黏膜组织，确定中线，暴露鞍底进行相应手术操作。但两种术式又各有特点。
1.从进入蝶窦的方式看：显微镜是在扩张器辅助下通过撕裂蝶窦前壁与鼻中隔根部转折处，将鼻中隔推向对侧，从而找到蝶窦开口进入蝶窦;而神经内镜是通过不断填塞棉条进入蝶筛隐窝，在中上鼻甲间的蝶筛隐窝内找到蝶窦开口进入蝶窦。
2.从暴露范围看：显微镜一般暴露的解剖范围前方至直回，侧方至颈内动脉海绵窦段，后方至基底动脉末端。神经内镜由于镜头角度的变化，神经内镜可提供更广的术野，内镜暴露的解剖范围前方至视交义，侧方至海绵窦外侧壁，后方至基底动脉末端。
【我的体会】
——单纯从进入蝶窦的方式来看，不论是从路径，还是从解剖结构损伤程度来看，两种方法没有太大区别。但是显微镜下入路速度更快。而对于暴露范围而言，神经内镜就具备了较大的优势。可以利用不同角度的神经内镜，显露更大范围的结构，更为彻底的切除肿瘤组织。
——正是由于神经内镜可清晰观察病变组织及其周围结构，通过不同角度的内镜观察显微镜下看不到的视野死角，因此，术后脑脊液漏发生率神经内镜低于显微镜。
——神经内镜也有缺点。神经内镜视野下是二维影像，缺乏三维视觉深度，操作过程中容易造成对鞍旁结构和海绵窦的强行扩张，导致血管损伤。为了避免二维影像视觉的不适，需要手术医生进行专项操作训练。术前应仔细复习影像学资料，分析肿瘤与海绵窦、颈内动脉海绵窦段之间的关系，必要时术中可行超声多普勒进一步确认颈内动脉走行，在一定程度上可避免发生血管损伤。
——至于其他并发症的发生率，如尿崩症、视力视野变化、下丘脑损伤等，两种方法并没有太大的差别。
【肿瘤全切率和激素缓解率的比较】
肿瘤全切率和激素缓解率是医生和病人最关心的问题：文献中的部分研究提示，应用神经内镜可明显提高肿瘤全切率和术后激素缓解率，但大样本统计分析显示两种术式在肿瘤全切率和激素缓解率方面无明显统计学差异。经蝶窦垂体瘤切除术肿瘤全切率为65%~70%，术后激素缓解率为70%~80%，因此，在提高肿瘤全切率、增加术后激素缓解率方面神经内镜并未表现出明显优势。
【视力视野恢复率比较】
其次，医生和患者关心的问题就是症状的改善率，多数患者的症状是视力视野问题。垂体瘤病人术后视力视野的恢复受发病年龄、术前视野缺损程度、肿瘤大小等因素影响，大多数病人经手术治疗后，视力和视野可得到不同程度改善。但无证据表明手术方法的选择可影响病人术后的视力视野的恢复。
【住院时间和手术时间比较】
在术后病人的住院时间方面，神经内镜表现出明显优势，可明显缩短病人住院时间。神经内镜术后病人的平均住院时间为3~4d，明显少于显微镜(5~8d)。由于对手术时间定义不同，各家报道的手术时间不尽相同。这主要与手术医生的操作熟练程度直接相关。
【手术操作舒适度和自由度比较】
各有利弊。
——显微镜可提供三维视野，能清楚显示术野结构，双手操作使止血容易且可靠，容易保持清晰术野;但由于其景深小、管状视野、深部照明差等限制，存在手术盲区，容易导致肿瘤残留和术后并发症发生。
——神经内镜可提供范围更广、照明更佳的术野，解决显微镜手术盲区的问题;同时神经内镜的多角度变化可在切除肿瘤的同时减少并发症的发生。神经内镜不需破坏鼻腔的正常结构，这也是与显微镜最重要的区别，但神经内镜可供操作空间有限，内镜和器械在狭小的空间相互干扰增加操作难度，镜头易受到血液和雾气影响，止血相对困难，且图像缺乏三维的深度和层次感，易使术者造成误判。
神经内镜手术是否可替代显微手术成为新的垂体瘤治疗标准方法?
【个人观点】神经内镜作为肿瘤切除的辅助技术，可以大大弥补显微镜下手术的缺点。两者的结合可以优势互补。
